养育健康宝宝---外科疾病篇

  打開兒童外科的發展史

兒童外科的歷史並不算長。1940年代大多數外科醫師對於嬰幼兒的生理和疾病都生疏而缺乏興趣，兒童手術衹算大人的延伸，當時幼兒手術的成功率甚低。隨醫學的進步，分科日益精細，有些醫師願意全力投入處理兒童的外科疾病，因而有了兒童外科。漸漸的各次專科也慢慢發展其兒童領域，加上麻醉學、營養學等的研究，兒童的外科才有明顯的進步。在台灣，50年代就開始有少數專任的兒童外科醫師，在這些醫師的努力下，兒童外科才能快速發展。

兒童外科與其他外科有點不同。各外科專科大多以器官系統分科，例如心臟血管外科、泌尿外科、神經外科等，兒童外科卻以年齡分科。目前有些醫院的兒童外科以十四歲為界限，也有以十八歲為界限的。目前大多數的兒童外科專科醫師較常處理的是兒童呼吸道、消化道和泌尿道的外科問題。

為甚麼要有兒童外科呢？因為在青春期之前，短短十多年，從小嬰兒長到高高大大的青少年，期間生理、心理變化很大，疾病種類也與成人不太一樣，所以兒童外科也成了一大學問！

一般外科问题      小儿急救处理

外伤  

兒童常見門診疾病一些常見問題，通常以門診手術即可治療

兒童消化外科疾病消化系統(食道、胃、腸、肛門、肝、胰...)有關之疾病。

兒童泌尿外科疾病泌尿生殖系統(腎、輸尿管、膀胱、生殖器、睪丸...)有關之疾病。

兒童外科疾病的特點

先天性異常為多:
大部份的兒童外科疾病，都與先天性的異常有關，有的比較簡單就可處理，例如疝氣、陰囊水腫、割包皮等﹔也有比較麻煩的，例如先天性的心臟病等。大部份兒童都很健康，通常沒有甚麼大病，就算要開刀，也是小病比較常見。

嬰兒及兒童開刀的危險性:
其實兒童開刀並不很危險，因為大部份兒童身體很好，很少有合併其他疾病，不像老年人常有高血壓、糖尿病等。兒童的康復也比較快，常常開刀後一兩天就可以跑跑跳跳了，所以很多手術可以以門診方式進行。其實年齡小或體重輕並不是開刀危險與否是主要因素，真正的危險決定在疾病的本身是否嚴重及醫護人員的技術經驗。有時如體重不足1000公克的早產兒，有必要時仍可以安全地開刀。

手術時機:
如非必要時，誰也不想被開刀，但真有必要的時候，該手術還是不要逃避，因為有些疾病不開刀反而危險。例如疝氣有腸道箝頓之危險，所以開刀反而安全﹔有些疾病有最好的治療年齡，錯過了就不好，例如隱睪症，超過了兩歲睪丸就可能萎縮﹔斜頸症，如要開刀最好在一歲前，以免臉部永久變形。也有些不必要的手術，如新生兒割包皮，雖很安全，也不必去做﹔陰囊水腫常見於新兒生，但因可能會自癒，所以不必急在新生兒治療，可在一歲以後仍未消失才手術。

疾病與年齡的關係:
兒童的疾病與年齡很有關係，也就是有些病病會好發在某個年齡層，例如一些先天性的較麻煩異常，如腸道閉鎖、無肛症、巨大結腸症等等大多都在新生兒時期，也就是出生一個月內發現﹔一個月後較嚴重的先天疾病的比較少了，所以滿月要慶祝不是沒有道理的。滿月後到一兩歲可能會有一些腸套疊、泌尿道疾病需要手術﹔再大一點，約五歲後，闌尾炎就比較常見，其他必須要開刀的機會就很少了。

先给一些医学名称做一些简单的解释

隱睪症：在陰囊中正常睪丸的位置找不到睪丸，稱之為隱睪症。正常的睪丸，在胎兒期是由腹腔內逐漸經由腹股溝下降到陰囊內。足月產的寶寶有百分之零點七出現隱睪症。愈早產的小寶寶發生的比例愈高，在出生體重九百公克以下的早產兒全部都是隱睪症，在二千公克至二千五百公克的早產兒有百分之十七是隱睪症，所以我們可以瞭解，大約是在懷胎七個月左右時睪丸腹股溝下降到陰囊內。 隱睪症不治療的壞處是可能會不孕、惡化成睪丸癌，同時合併有疝氣的存在、以及睪丸在不正常的位置容易扭曲壞死，如果年齡到一歲睪丸仍然未降下來，則不可能再自動降下，需要治療。 睪丸遇冷時則會自動向上收縮，是一種自然的生理現象，如果找不到睪丸可以泡在攝氏４２度的溫水中，睪丸若會下來就不是隱睪症。 隱睪症除了用手術治療外，在手術前先使用荷爾蒙療法也可以使手術更容易。

腹股溝疝氣： 疝氣一般亦稱之為脫腸，腹股溝疝氣是因為腹膜鞘狀突的構造關閉不全時會形成一個疝氣袋，此疝氣袋會與腹腔相通，使腹腔內的水份、網膜或腸子可進入此疝氣袋而在腹股溝或陰囊形成突出的腫塊。其發生率男孩約百分之一，女孩約千分之一，往往在寶寶哭鬧、運動或站起來時、咳嗽用力時膨脹突出特別明顯，而在安靜時或平臥時即消失。這種小孩往往因疼痛而較顯得不安與哭鬧，如果腹腔內的腸子嵌入疝氣袋內，而不能回復至腹腔內，則有時會引起腸阻塞，因而引起腹痛，六個月以上的嬰兒有此現象時均應手術治療。

陰囊積水 這是因為包在睪丸外的一層「白膜（Tunica vaginalis）」之下聚集了一些來自腹腔中的液體，如果液體的量大，陰囊就會明顯脹大，用燈光照射可以看見陰囊中是透明的水份（好果陰囊中是疝氣，則不透光），這種現象大約在一歲之內消失，超過一歲以上則需手術治療。

其主要的病變是在於頸部的一條胸鎖乳突肌發生纖維化所致。至於為何發生胸鎖乳突肌變化的原因至今還不是很清楚。可能是胎位的關係，或許是因為臀位生產的關係。目前，只知臀位生產者較多此現象。其發生率在外國統計，約一千位新生兒中就有四位。許多家長怪罪產科醫師，實在是錯怪他們了。往往父母在寶寶出生一週後，發現頸子上有一塊硬塊，因而寶寶的頭常傾向一側，長時間下來，頭蓋骨變形，且臉部發育不對稱，有時甚至會造成斜視的情形。造成小孩常因此受人取笑，而導致心理發展不正常的現象。此種「歪脖子」的情形，若能及早給予物理治療，大部份會痊癒(雖然有些硬塊存在，但頭不會歪一側：且硬塊會隨著年齡的增長而漸漸消失)。

物理治療的方法是以各種運動來拉長此變性的肌肉。或由父母雙手把嬰兒的下顎轉向病變側的肩膀，動作要柔和，一天數次，一次數分鐘的運動。或把一天數次的餵奶方向，加以調整，引誘寶寶頭轉向患側。或調整嬰兒床頭方向，因為寶寶總是習慣把頭朝向有人走動、燈光、有聲音的方向。

物理治療是很有效的，愈早治療，效果愈好，但是必須在發現斜頸時，就開始做，大部份在六個月之內，頭就會很自然轉動，不會歪一邊;但是超過六個月大時，還老是歪一邊的話，則須考慮外科手術治療。手術也不是很複雜，只是把變性的肌肉切除而已。

甚麼是割包皮？

我們常說的割包皮就是醫學上叫包皮環切術，雖然割的方法不少，但目的就是把多餘的包皮切掉。新生兒因為包皮較薄，可用環套的方法很簡單的完成。這方法是選用大小合適的亞克力環套，放入包皮內，外綁一條線，數日後環套就會連皮一起脫落，不流一滴血，傷口也整齊漂亮。這方法十分鐘內就可完成，可以用局部麻醉進行。

較大兒童及成人因包皮較厚就不適用上述方法了。通常割包皮是先估計要割多少，然後以刀或雷射切除部份包皮、止血及縫合。此手術約需半小時。兒童通常要全身麻醉，成人則局部麻醉就可以了。

坊間常有醫院宣稱雷射手術，其實就割包皮而言，用不用雷射並不重要，反而是割多割少比較重要。割太少有時並未解決問題，在兒童常因傷口癒合後縮小又變成包莖。割太多可能在勃起時會痛疼，也很麻煩。

大部份割包皮都以門診方式進行，不必住院。術後應避免太多的活動，以免出血及嚴重的水腫。術後剩餘的包皮多少會有些腫，也可能會有些分泌物，但通常一星期後就會消失。割包皮後兩三天就可碰水，以溫水浸泡可減少感染及幫助消腫，有利於傷口癒合。

一般的問題

摘要:
兒童外科顧名思義是專門處理兒童需要手術的狀況，本文即說明小兒常見手術疾病，並藉此告訴家長小孩手術在目前醫學進步的情況下是很安全的。

內容:
常有家長會問「小孩還這麼小，開刀受得了嗎？」「可不可以等小朋友長大一點再開？」、「開刀危不危險？」其實年紀小不代表開刀的危險性高，在設有小兒科、小兒外科及小兒麻醉科的醫院中，小病人開刀是相當安全的。至於手術的適當年紀則視疾病種類來決定。現在介紹一些較常見的小兒科外科疾病，讓家長們了解及做為小病人手術時的參考。

腹股溝疝氣：
俗稱 "脫腸" ，可以發現病人陰囊或腹股溝處有腫塊，在哭鬧時更明顯。這是腸子由未關閉的腹壁內環跑出所致，男女皆可能發生。腸子可能跑出後在內環處卡住回不去而產生腸壞死的嚴重併發症。年齡越小，卡住機會愈大。所以一發現有疝氣就必須安排手術。另外約有百分之二十的病人手術後另一側又發生疝氣，目前大醫院有手術中腹腔鏡檢查，若檢查對側有疝氣時可同時手術，避免以後對側跑出時再上一次麻醉及再進行手術之傷害。

陰囊水腫：
腹水由內環流入陰囊形成，一足歲前有機會自行瘉合，所以可以等到足歲後若無痊癒再予以手術。

臍疝氣：
肚臍在小孩哭鬧時會膨出，因為很少有腸子卡住的危險，加上大部份會自行癒合，所以等小朋友大於兩歲還沒癒合或臍疝氣的腹壁缺損大於兩公分才須手術。

隱睪症：
睪丸未下降至正常位置(陰囊)者稱為隱睪症。沒有下降的睪丸可能受高溫影響，在兩歲以後即有不可逆的變化，影響將來生殖能力。隱睪症最好的治療時機是在一歲到兩歲之間。

包莖及包皮過長：
包莖即包皮太緊使龜頭無法露出。兩者絕大部份在青春期後即正常，所以除非經常發炎或引起排尿困難需要割包皮外，其他包皮問題可以到青春期再說。

還有多種常見疾病，如血管瘤、斜頸、尿道下裂、肛門膿瘍及瘺管、舌繫帶打結、膀胱輸尿管逆流、頸部腫塊、凹胸等。最好能找小兒外科醫師詢問，不要諱疾忌醫，以免延誤治療的時機。

寶貝動手術安不安全

“醫生，我的小寶寶還那麼小，開刀會不會很危險呢？”如果家中的小朋友要開刀，家長的疑慮是很正常的。到底小寶寶開刀是不是很危險？其危險與小朋友的“大小”有關係嗎？如有關係，要多大才算安全呢？

大手術與小手術不管甚麼年齡，任何手術都有危險。手術越大，危險也越高。所謂“大手術”通常是指手術的部位是很重要的器官（如心、肺、肝、腦、大血管、氣管），或很靠近這些器官，或同時要處理多個器官。大手術的特點是手術時間長，手術中出血量很多。大手術都要全身麻醉，術後可能要在加護病房照護。小手術通常是指可以局部麻醉、時間短、出血很少、手術後可以馬上回家的手術。大家都認為大手術很危險，那小手術是不是很安全呢？當然是不一定的。危險或安全都是其實都不是絕對的。

手術的危險
手術的危險來自兩方面，麻醉及手術本身。很多人對全身麻醉都會產生恐懼，深怕一睡不醒。有些家長對自已小孩的手術不擔心，但想到要全身麻醉就緊張了。麻醉後一睡不醒的原因可能是麻醉進行中發生腦中風、心肌梗塞、麻醉藥物過敏等等，但這些危險的可能性其實是很小的。除非本身有腦血管或心血管疾病，一般人在手術中發生腦中風、心肌梗塞機會不大，兒童在這方面的機會更小。如果真患有這些疾病，麻醉醫生也會特別小心，使危險降到最低。其實，麻醉的風險除了在麻醉過程中，在麻醉清醒後，仍存在併發呼吸道疾病的危機。對成年人而言，如本身有氣喘、肺氣腫、吸煙等問題，麻醉後有可能發生肺擴張不全、肺炎等併發症。兒童麻醉後的問題較少，但如體重不足的早產兒，麻醉後可能發生呼吸停頓的現象。手術本身的危險來自手術直接對人體的傷害，因為手術是侵犯性的過程，對身體組織會有破壞的。同樣，手術完成後，在恢復期仍有出血、感染等危險。
麻醉與手術都有危險的，但影響這些危險最大因素是病人的本身健康程度。對一位體弱多病的病人，任何小手術都非常危險。如必須手術，可能的話，最好在比較健康狀態時，也就是在充份準備後才手術。通常兒童的身體比較健康，不像老年人容易患高血壓、糖血病、心臟病等，而且恢復能力較強，所以手術的危險比較低。

一定要手術嗎？
看了上文，大家可能覺得手術太可怕了，最好不要手術。這是很正確的想法。能不手術，最好不要手術，但本文並非要病人或家屬逃避必要的手術。在考慮要不要接受手術時，可以多看幾位醫師，多聽聽其他意見。應詢問手術是不是治療此病的唯一或最佳選擇。有些疾病可以用藥物或物理治療改善，手術是僅是治療方法之一，此時可先嘗試較保守的方法，沒有改善才考慮手術。有些疾病唯一的治療是手術，例如疝氣、急性闌尾炎等，此時要瞭解不手術，或延後手術，疾病是否造成馬上危險或增加危險性。有些疾病必須及時手術，否則疾病會更嚴重或有生命危險，此時就不要考慮太多了。

常見的兒童外科疾病開刀時機
對熟悉兒童外科的醫師而言，年齡大小或體重太輕通常不是能否手術的因素，而是考慮何時手術才是最好的時機。下到是幾個兒童常見要手術的疾病的治療時機：

1.疝氣
疝氣唯一的治療是外科手術。因疝氣有可能發生腸道箝頓而壞死的併發症，所以應及早手術，不必考慮年齡的問題。

2.陰囊水腫
一歲以前，陰囊水腫可能自行痊癒，所以除非水腫很大，通常都可等到一歲以後才手術。

3. 臍疝氣
除了很大的臍疝氣，一般臍疝氣都會在兩歲前自行痊癒。

4.包皮問題
沒有年齡問題，而且通常不必手術，可以用其他方法改善。

5.隱睪症
六個月以前睪丸仍有下降機會，以後睪丸可能因溫度較高而受損，所以手術最好在六個月以後，但不要等太久，以免生育力受損。

6. 斜頸
斜頸會影響頭型及臉型的發育，造成臉部的不對稱。在六個月以後頭骨就定型了，一旦出現不對稱的情形就不容易恢復，所以如果必須手術，就應該在這時間之前，否則就算斜頸好了，大小臉卻好不了。

7.血管瘤
通常表淺的血管瘤(又叫草莓狀血管瘤)會在一至兩歲萎縮消失，可不必治療，但生長在臉部、眼睛、口腔或會陰部的血管瘤要趁它還小的時候及早處理(通常在六個月左右)，以免影響外觀或功能。

結論
小朋友手術並不因為年紀小而增加危險，不過最好找專門的醫師。有些疾病有最佳的治療時機，如果為了要等小寶貝長大一點才手術而錯過了時機，反而得不償失。

兒童意外及預防

• 兒童有那些常見的意外？

有許多意外是可以預防使其發生降為最低的。大致上兒童的意外可分為家庭中發生的意外、交通事故、暴力傷害等。

• 家庭會有那些意外值得我們注意呢？

以兒童而言，家中也是危險的地方。例如燙傷燒傷、跌倒、氣管嗆到異物、誤食中毒等。以燙傷而言，有不少是洗澡水太燙，也就是父母、保母不小心造成的。有些是熱水瓶放置位置不妥當，傾到在兒童身上﹔也有小孩玩火造成的。以跌倒而言，幼兒跌倒是常發生的事，但如果地板太滑、地上雜物太多、家中有樓梯的，跌到的傷害可能就很大了。曾有跌到剛好坐在玻璃瓶上，造成會陰部、肛門嚴重裂傷的意外﹔也有不幸的撞到玻璃門割到脖子。以嗆到為例，最常見是一兩歲的兒童嗆到花生、豆子之類的食物，造成支氣管異物、肺炎等﹔也有更不幸的吃年糕、湯圓等嗆到氣管而死亡或變成植物人的意外。誤吞也很常見，如玩具小零件、硬幣、水銀電池等，甚至媽媽的金鍊。藥物的誤食當然也很可怕。另外端午節前也會碰到誤喝包鹼水粽的鹼水，造成食道燒傷的意外。從新聞報導中也偶見寵物、墜樓、鐵捲門、電梯等造成的嚴重意外事件。

• 交通事故又有那些值得我們注意呢？

通常是坐在車中發生意外、在路上被撞等。國人對兒童乘車安全並不十分重視，例如有沒有綁安全帶、安全帶是否適合較小的兒童、或幼兒乘車時是否有兒童安全座等。因為兒童身體小、又輕，車禍發生受傷一定最重，如沒有綁安全帶可能整個飛出車外。有天窗的車子，常見有兒童半身伸出天窗，父母也不知危險，簡直拿生命開玩笑。開車的人也通常很沒禮貌，又不守規矩，很少禮讓行人，所以兒童在過馬路是非常危險的事。又乘坐機車後座、一家大小共騎一輛機車，都是非常危險的。兒童因身高關係，在車子倒車時也很容易被撞，家長要特別注意。

• 暴力傷害有那些值得我們注意呢？

令人意外的是暴力傷害有不少是親人所為，例如家庭中發生的虐待事件，這在新聞中也常看到，但有更多的類似事件是新聞沒有報導的。青少年期在外面活動時間增加，當然可能會有打架或其他被暴力侵犯的事件發生。

小兒急救及處置

急救的原理在成人及兒童基本上是相同的，但由於心理與生理的差異，有若干重點必須注意，應付兒童病患才能得心應手。
意外是兒童最重要的死亡原因，其中交通事故是最常見的，但發生在家庭或校園的意外事件也不少。溺水、燒傷、誤食、中毒、氣管或食道中的異物及高處墜落等也是常見的意外。
大部份的兒童都有健康的心臟及肺臟，受傷後有較佳的復原機會。心肺復甦術也能得到較理想的效果，因此受傷後的緊急處置，尤其是前三十分鐘，就顯得特別重

兒童與成人的相異處

就心理方面，醫護人員面對兒童病患會有下列困難：
(一)兒童對自己傷病不瞭解。
(二)因為疼痛，害怕而不合作。
(三)焦慮的父母也需要安慰，以免做出不當行動而危害救護。
(四)救護人員有時缺乏處理兒童傷患的經驗而產生緊張的情緒。
(五)年齡層不同的兒童各有不同反應。

根據不同年齡層，兒童可分為下列各階段：
(1)嬰兒(一歲以下)：
缺乏語言溝通能力，但可用表情及聲調表達不適。父母通常可明白較大嬰兒想表達的意思。較大嬰兒對父母的分離，陌生人的接近都會不安而哭鬧，妨礙病情的觀察。如有可能，嘗試在父母懷抱中檢查病人。檢查嬰幼兒時最好從下半身開始，因為頭瞼部的檢查最容易驚嚇小病人。
(2)一到三歲：
這年齡的兒童不合作而且聽不懂解釋。害怕疼痛和與父母的隔離。處理這些兒童時可試用玩具吸引他們的注意力。從下半身開始檢查。儘量讓父母在場。脫光衣服或看到剪刀等器械會使他們驚慌。
(3)四到七歲
這是好奇而且充滿幻想的年齡。非常怕痛及隔離。嘗試與他們交談或玩耍，他們有時會變得十分合作。避免讓他們看到尖銳的器械，但萬一看到了，可嘗試解釋。如果要進行治療，在解釋後應馬上進行，不要讓他們有太多的時間幻想而產生恐慌。
(4)九歲以後
病人在大部份的情況下明暸其傷病及目前情況，因此可與他們討論及解釋。年齡較大的病患，應重視其隱私權。青春期後的青少年要以對待成人的態度與他們溝通。

一般而言，在處理兒童病患時，如果情況容許，儘量避免兒童與親人的隔離。醫護人員態度要溫和及鎮定。父母親也應受到妥善的照顧與安慰。不要欺騙兒童，如果把會痛的治療騙說不痛，他就不再相信你而拒絕合作了。

生理方面，成人與兒童也有相當多的差異。兒童因有健全的心肺功能(除非有先天性心臟病)，在創傷後有較佳的補償能力，其表現與受創程度常不一致。一旦受傷程度超出其補償能力，病情就會迅速惡化。救護人員必須瞭解早期的症狀，及早給予必要的處理，以免錯過治療時機。

以下簡述成人與兒童在解剖生理方面的差異：
(一)呼吸系統
兒童的呼吸道及呼吸有下列特點：
(1)氣管管徑較小，容易發生阻塞(例如分泌物、黏膜水腫)。
(2)舌頭比較大，容易後倒而阻塞呼吸道。
(3)喉部靠前及上方(與成人比較)，氣管插管時要注意。
(4)會厭軟骨較大，氣管插管時要先挑起會厭軟骨才能看到聲帶。
(5)上呼吸道最狹窄的地方是環狀軟骨(成人是聲帶)，這也是氣管插管時最容易受傷的地方。
(6)氣管的軟骨較軟，容易受外界壓迫而變形。
(7)嬰兒呼吸以鼻孔為主，鼻塞或鼻內分泌多時會加強其呼吸困難的程度。
(8)呼吸速度較快(表一)。急促的呼吸消耗較多的能量。
(9)肺活量(每次呼吸交換氣體的容量)與體重有關,約每公斤 7cc。體重三公斤的嬰兒肺活量僅 21cc左右。

(表一)

(二)循環系統
(1)兒童心跳隨年齡增加而減慢(表二)。
(2)血壓隨年齡而升高。 血壓可用下列公式估計：
兩歲以上的收縮壓： 90+(2 X 年齡(年))
兩歲以上的收縮壓的下限： 70+(2 X 年齡(年))
注意血壓計的環帶大小不當時會影響正確的讀數。環帶的寬度應為上臂的2/3，其充氣袋的應蓋覆上臂的3/4左右。由於兒童的正常心跳與血壓範圍很大，所以有時很難評估其臨床意義。一般而言，兒童收縮壓在 70mmHg 以下再加上心跳急促和冒泠汗，可視為休克狀態。

(表二)

(三)新陳代謝
(1)兒童的新陳代謝比成人快。
(2)兒童體表面積比較大(以單位體重而言)，所以體熱比較容易喪失。
(3)以單位體重而言，兒童比成人需要較多的熱量(因為新陳代謝快和要生長)。
(4)由於受傷或疾病，兒童的進食可能減少，加上體內儲存能量(肝醣及脂肪)較少，會產生能量不足的現象，加速休克的產生。
(5)保溫、補充水份及葡萄醣、適當的呼吸治療(以免急促的呼吸消耗太多的能量)，可減緩能量的喪失。

(四)休克
(1)常見的休克原因為脫水及出血。
(2)脫水是因為進食不足，排出增加(如嘔吐、腹瀉)，脫水的症狀如下：
心跳急促，尿量減少，無淚，囪門(幼兒頭骨上軟軟的缺口)及眼眶內陷，皮膚和黏膜乾燥，呼吸急促，嚴重時神智不清及休克。
(3)兒童失血的徵兆與成人相似，但兒童出現低血壓的時間較晚。血壓下降表示出血量己經超過全身總血量的 40%。總血量約為： 體重(公斤)X 80cc。十公斤重的嬰兒總血量為 800cc，故少量出血(以成人來看)即可發生休克。
(4)休克的其他原因：敗血症、過敏、脊椎受傷、藥物中毒等。心臟本身引起的休克在兒童較不常見。

小兒急救及處置--2

評估病患包括初步評估及進一步評估。初步評估目的是看傷者是否有立即的生命危險，其中最重要是觀察呼吸狀態。進一步評估包括較仔細的檢查及病史的詢問。

初步評估(1)神智：清醒？昏睡？燥動？眼睛是否四處看？
(2)活動力：是否有適當的反應？哭聲如何？四肢活動如何？太"乖"的小孩可能有問題！
(2)外觀：營養狀況(太瘦、受虐)？脫水？失溫？
(3)膚色：蒼白(失血或休克)？潮紅(中毒)？發紺(缺氧、心臟病)？花斑(太冷)？
(4)呼吸狀態：呼吸速率？是否費力？呼吸聲如何？注意下列症狀：
(a)吸氣時肋間肌肉內凹、鼻翼顫動都是呼吸困難的表現。
(b)喘鳴(粗而略高音的呼吸聲)通常表示呼吸道阻塞，不必用聽診器也可聽到。
(c)哮喘：高音調的呼吸聲，常因支氣管水腫及變窄而引起的。氣喘發作時，喘聲出現在呼氣時。支氣管炎、肺炎、氣管阻塞也會出現哮聲。
(d)咳嗽：氣管內有分泌或其他異物。
(e)發紺：通常表示缺氧。這是嚴重的症狀，但在失血或貧血時不一定表現出來。

進一步評估
如果病人沒有立即的生命危險或緊急狀況已被控制，可開始詢問病史，包括主訴、過去的病史、懷孕及出生的狀況等。理學檢查與成人相同，但要注意下列幾點：
(1)先聽呼吸聲，因為不知兒童何時會開始哭鬧。聽診器要溫暖。病人哭鬧時無法細聽呼吸聲，但有力的哭聲通常表示呼吸沒有太大的問題。
(2)囪門是幼兒頭骨間仍未瘉合的缺口，可提供一些資料。前囪門較大，在出生時約為三公分寬，年齡越大，囪門越小。大部份一歲後的兒童其囪門已完全關閉。脫水的小孩其囪門是凹陷的。突出的囪門表示腦壓升高，例如腦膜炎、顱內出血。用力哭時囪門也會鼓出。
(3)呼吸窘迫的病人應避免過度刺激，例如進行咽喉檢查，以免病人噪動而越發缺氧。應在準備周全後才進行。
(4)幼童的檢查從最不干擾的部位開始，例如下半身。疼痛的地方最後檢查。

兒童常見急診

身為救護人員，在病人到達醫院前，最重要能判斷病情的危急程度，所以對一些常見的兒科疾病應該有所認識。兒童的"心肺衰竭"通常由呼吸窘迫引起的，適當的治療改善呼吸後，心臟功能常可恢復。呼吸窘迫可以是上呼吸道或是下呼吸道的問題。上呼吸道的問題例如急性發炎、氣管內異物、氣管外傷等都可造成呼吸困難。下呼吸道的問題發生在支氣管或肺泡，雖然也會造成呼吸衰竭，但不如上呼吸道的問題那麼緊迫。

 上呼吸道急症
常見的包括急性喉頭炎、會厭炎、氣管內異物。
(1)急性喉頭炎：可能造成呼吸道完全阻塞。喉、氣管及支氣管的病毒感染所引起的。好發年齡為六個月到六歲。常有感冒的前兆、發燒及喘鳴聲。處理的方法為氧氣及給予足夠的水份。
(2)急性會厭炎：會厭(聲帶上方的一片小軟骨)的急性細菌感染。好發於二至六歲的兒童。高燒、喉嚨痛、呼吸困難。病人無法躺下，身體向前傾呼吸會比較舒服。喉嚨的刺激(如咽喉檢查)會引發喉頭痙攣而加重症狀。處置為儘量使病人安靜，給予潮濕的氧氣，如有需要以面罩給予正壓呼吸。
(3)氣管異物：通常是原來很健康的小孩，出現突發的呼吸症狀。此時要判斷呼吸道的阻塞是完全的或是部份的？是否必須馬上處理？是發炎性(如上述)還是真的異物引起的阻塞？處理原則如下：
(a)如果患者是清醒的，雖然呼吸急促而且喘鳴聲大，祇要給予潮濕的氧氣並儘快送院，不要進行太刺激的處置(如企圖檢查喉嚨)。
(b)完全性呼吸道阻塞：此時病人可能沒有呼吸、不能發聲或雖費力呼吸但沒有明顯的氣體交換，應馬上進行急救。把患者下巴抬高，頭後仰，查看喉內是否有可見的異物,如有可設法取走。如沒有看到異物，讓病人頭朝下拍背及壓胸，再查看喉嚨。進行人工呼吸。情況沒有改善時再重覆上述步驟。

下呼吸道急症

通常比上呼吸道問題有較寬裕的時間來處理。常見的疾病包括支氣管炎、氣喘、肺炎、下呼吸道異物。處理的原則為氧氣、使病人安靜及儘快送院。

急救處置

維持良好的呼吸首要的工作：

(一)頭頸部的姿勢 頭後仰、下巴抬高可使呼吸道成一直線而通暢(圖一)。後仰的程度與病人的大小有關。年紀越小，後仰角度越小。嬰兒切勿過度仰頸，以免造成傷害。最佳的姿勢仍以病人的呼吸狀況(如胸口起伏、呼吸聲)來決定。

(二)面罩呼吸 (1)注意小兒的呼吸速度、肺活量與年紀有關。 (2)使用面罩或其他人工呼吸方法時，同樣要注意氣體交換是否理想(如胸口起伏、呼吸聲)。 (3)面罩的使用方法，請參考圖二。面罩以能緊蓋口鼻，上沿不會壓到眼睛，下沿在下巴為理想，所以要以病人的大小，選用適當的面罩。救護設備中，必須常備各種規格的面罩及相關設施。 (4)病人能自行呼吸且呼吸量足夠時，以面罩給予氧氣即可。 (5)無自發性呼吸或雖有呼吸但呼吸量不足時，應施行正壓呼吸。此時病人可能表現發紺、胸口不起伏、無呼吸聲、呼吸過速或過緩(以該年齡而言)、極度費力的呼吸等情況。 (6)施行的正壓呼吸速率與年紀有關。一歲以下約每三秒一次，一到八歲約四秒一次，更大的兒童約五秒一次。 (7)正壓呼吸要注意壓力的大小。胸部的起伏是壓力適當與否很好的參考。呼吸的壓力太高時，會產生氣胸、胃過度漲氣等不利的後果。有些面罩有壓力保護裝置，可減少傷害的機會，但在某些需要高壓呼吸的狀況時(如氣喘、溺水)，反而不便使用。為避免胃過度漲氣，在正壓呼吸時可輕壓環狀軟骨(甲狀軟骨下方；相當於輕壓食道)，以減少進入胃的空氣(圖三)。 (8)口腔、呼吸道內如有很多的分泌，應設法吸除。 (9)病人的舌頭後倒而阻塞呼吸道時，以致無法進行良好的氣體交換時，可使用大小適當的oropharyngeal airway。

外傷

外傷是兒童最常見的死亡原因。交通事故、校園及家庭中的意外、虐待及其他暴力事件都是原因。由於骨骼較軟，兒童比較容易得到較嚴重的內傷，而外觀上並沒有相對的外傷。由於體積小，兒童的外傷常是多器官的傷害。
(a)頭部外傷：應特別注意神智。簡單的觀察及記錄可瞭解病情的變化。
(b)頸部外傷：疑懷頸椎受傷時，搬運病人時必須十分小心。移動病人時，應使用大小適當的頸圈及堅固的墊板(與成人相同)。第五頸椎以上的傷害會令患者終止呼吸。
(c)胸部外傷：兒童的肋骨是十分柔軟而有彈性的。在胸部受到撞擊時，往往肺部有重大的傷害而肋骨無損(成人會肋骨骨折)。胸部的創傷，以不同的程度影響呼吸，嚴重的像氣胸、血胸、橫膈破損，較輕的像胸部疼痛等。必須密切注意傷者呼吸的變化。
(d)腹部外傷：兒童的腹肌很弱，無法有效保護內臟。肝脾等容易受傷的器官在腹內的相對體積較大，常常成為碰撞的受害者。肝脾大出血時，傷者惡化迅速，常未到醫院就休克死亡。其他的器官受傷，如腸破裂,胰血腫等有較多的時間處理。
(e)骨折：兒童的骨質較有彈性，可容許相當的彎曲而不折斷。其骨折形態常像折斷竹子一般。兒童骨折時要注意的是勿傷害其長骨端的生長盤，所以在固定肢體時切勿拉扯。骨折引起的血腫，有時足以使幼兒因失血而休克。抬高骨折處可減緩出血的速度。必要時可使用氣壓式抗休克外套(MAST)，但祇能在下半身使用，以免影響呼吸。

兒童常見門診疾病一些常見問題，通常以門診手術即可治療

談腹股溝疝氣及陰囊水腫

摘要:
本文簡單介紹兒童外科最常見的疾病，也是兒童最常實施的手術腹股溝疝氣及陰囊水腫。此二種疾病的病因學和症狀相似，而處理方式相近。如果診斷是腹股溝疝氣則必須即早手術，若是陰囊水腫可等待到一歲沒有消失再手術。

腹股溝疝氣及陰囊水腫是小兒外科最常見的疾病，也是小兒最常實施的手術。腹股溝疝氣即俗稱之「脫腸」，而陰囊水腫其原因和疝氣是相同的，所以手術方式相同。以下則簡單介紹此常見疾病。

病因：胎兒在母體內的發育期間有一腹膜鞘狀突由腹腔內延伸至腹股溝至陰囊，使得腹腔和陰囊相通，而女性的腹膜鞘狀突則是由腹腔延伸至大陰唇處。大部份嬰兒出生後此構造會封閉，但有部份則沒有封閉。如果腹內容物經由此構造進入腹股溝，甚至到了陰囊，則形成疝氣(圖一)。若此構造雖未封閉但很細小，則可能只有腹水流入，形成陰囊水腫(圖二)。女性也是相同原理，也同樣有疝氣或水腫(圖三)。

症狀：症狀其實非常明顯。疝氣和陰囊水腫可能在出生後數天、數月或數年才出現。疝氣通常都是病人腹部用力，如哭鬧、運動、解便時，在腹股溝處有一個鼓起的塊狀物，有時還延伸至陰囊或陰唇，往往在臥床休息或睡覺後自行消失。而陰囊水腫則保持相同大小和位置，較不易因姿勢而改變。當有懷疑時最好早點帶來給醫師作檢查，而檢查時，可讓病人站立或咳嗽或吹氣球，可引起腹股溝鼓起腫塊，若不明顯時則讓病人平躺於檢查台上，以食指的掌面觸摸腹股溝，因疝氣囊的存在，會有如絲質手套相摩擦的感覺，即可診斷。而陰囊水腫則可摸到一固定之水囊，若用手電筒照此水腫囊塊，可見透明狀。

治療：疝氣只有手術治療一途，而且愈快愈好，因為有可能腸子或其他腹內容物卡在疝氣囊內造成壞死。卡住的機會以小小孩為高，且小小孩常無法適當表達而延誤醫治，更應及早手術。陰囊水腫若發生在一歲以前，則可以暫時觀察到一歲左右，若無消失再行手術，不過在觀察期間，應時時注意是否變成疝氣。由於目前小兒麻醉的技術進步，所以家長不必擔心，不要認為小孩太小，經不起麻醉和手術，而延至發生腸子卡住才來求醫，增加了手術的併發症和生命危險。 結論：小孩腹股溝疝氣或陰囊水腫是很常見的疾病，手術簡單，術後病人在恢復室停留一至二小時，等完全清醒並可開始進食後就可返家。傷口不需換藥及拆線，傷口上的膠紙一星期後可自行撕除。

圖一 圖二 圖三